2021年8月13日,在麗江市古城區G348武大線+660M處,發生一起致5人死亡、1人受傷,兩車不同程度損壞的較大道路交通事故。
事故發生后,麗江市公安局交警支隊于8月16日成立古城區“8·13”較大道路交通事故深度調查工作組,對事故展開全面深入調查。
云南省安全生產委員會于8月18日以云安事故督辦〔2021〕8號對該事故掛牌督辦。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《麗江市道路交通安全綜合治理規定》等有關法律法規要求,麗江市人民政府于9月3日下發了《麗江市人民政府關于成立古城區“8·13”較大交通事故調查組的通知》,由市人民政府周幫友副秘書長任組長,市安委辦主任、市應急管理局局長余新任常務副組長,市應急管理局、市總工會、市交通運輸局、市公安局交警支隊、古城區人民政府、古城區應急管理局等部門人員組成的事故調查組,對“8·13”較大道路交通事故進行調查,事故調查組書面邀請了市紀委、監委和市人民檢察院派員介入事故調查工作。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、專家論證、查閱資料,查明事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關負責人和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因和暴露出的問題,總結事故教訓,提出了事故防范措施建議。
一、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
8月13日,孫**楚駕駛云R233**號重型半掛牽引車(掛車號牌:云R19**掛)沿武大線由麗江市區駛往寧蒗縣方向,17時25分許,當車行駛至武大線+660M處,所駕駛車輛越過道路中心單黃實線超越前方同向行駛的云P271**號大型普通客車時,遇陳*榮駕駛由寧蒗往麗江市區方向行駛的云CK32**號小型轎車,陳*榮遇險采取避讓措施過程中所駕駛車輛從云R233**號重型半掛牽引車左側側滑失控后駛入對向車道與牟*林駕駛的云P538**號重型載貨專項作業車相撞。造成云CK32**號小型轎車駕駛人陳*榮、乘車人鄔*平、鄔*賢、張*友經現場搶救無效死亡,乘車人何*受傷經送麗江市人民醫院于2021年8月15日16時15分許搶救無效死亡、乘車人劉*讓受傷,云CK32**號小型轎車、云P538**號重型載貨專項作業車不同程度受損的較大死亡道路交通事故。
事故發生后,孫**楚駕駛車輛離開現場,后于8月15日16時許在香格里拉市被麗江市公安局古城分局交通警察大隊書面傳喚歸案。
(二)事故應急處置情況
1.事故信息接報和應急處置情況
8月13日17時34分,麗江市公安局古城分局交警大隊金山中隊接到110指揮中心指令:“在新團垃圾場岔口兩車相撞,有人員受傷,請前往處理”。接警后,正在永保水泥廠路段巡邏的麗江市公安局古城分局交警大隊金山中隊值班民警6分鐘到達現場,觀察情況后立即實施臨時管制,第一時間撥打救援電話后迅速向大隊分管領導報告,全力協助“120”急救部門和消防救援部門開展傷亡救援處置工作。
麗江市公安局古城公安分局交警大隊接報后,大隊長黃庭瑞立即向區委、區政府、古城公安分局主要領導以及市公安局交通警察支隊報告,迅速帶領事故處理骨干力量趕赴事故現場開展現場救援處置、調查等工作。
2.地方政府和相關部門應急響應情況
事故發生后,各級黨委政府和上級公安機關高度重視,省委常委、政法委書記劉洪建,副省長、省公安廳廳長任軍號,麗江市委書記浦虹,市委副書記、市長蘇永忠,市委政法委書記和春雷,省交警總隊總隊長周鉍祿,副市長、市公安局局長田銳文先后作出重要批示。市、區兩級第一時間啟動了《重特大道路交通事故應急處置預案》,市公安局副局長李曉林、市應急管理局副局長馬云宏、古城區委書記蘇武、古城區政府常務副區長木仕斌等領導及相關部門立即趕赴事故現場,指揮協調現場救援和善后處置工作。
消防救援人員及時對碰撞受擠壓變形的云CK32**號事故車輛進行破拆,將車內人員移至車外,經“120”急救人員現場搶救,現場2名傷者被及時送往麗江市人民醫院進行救治,4名人員經搶救無效確認死亡,尸體運至麗江市殯儀館進行存放。現場處置及勘查工作于21時許結束。
現場救援結束后,古城區委、區政府以及公安機關領導立即組織召開“8·13”道路交通事故善后處置工作緊急會議車輛事故調查,迅速安排部署事故處置工作并成立古城區“8·13”道路交通事故處置工作組,安排50萬元資金用于前期各項應急工作,并提前安排4個酒店對死傷者來麗家屬進行安置,并按疫情防控要求做好管理。
3.應急處置評估結論
事故發生后,各級各相關部門快速反應,迅速啟動道路交通事故應急預案,第一時間一次性調集足夠應急救援力量,現場指揮科學、合理,各相關部門行動迅速、協作配合到位。經評估,事故發生后車輛事故調查,事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序,對該路段車流做好疏導,事故應急處置到位,救援過程未發生次生事故,符合相關法律法規及事故處理工作規范要求。
(三)事故善后處置情況
受傷人員劉*讓已從麗江市人民醫院轉院至云南大學附屬醫院接受治療,在麗江市人民醫院產生的劉*讓治療費用13.2萬余元、何*救治費用3.9萬元、傷亡人員家屬來麗交通、食宿費用14萬余元、及5名死亡人員一次性死亡賠償款項612萬元已由江蘇德環環保集團有限公司支付;死者家屬已將尸體火化后返鄉,各方家屬情緒平穩,無糾紛隱患,未出現負面輿情及其他影響社會穩定因素。
二、事故基本情況
(一)事故車輛駕駛員情況
1.孫**楚,男,藏族,1978年07月出生,43歲,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:云南省迪慶藏族自治州香格里拉市尼西鄉,持“********”號“A2”類機動車駕駛證,系云R233**號重型半掛牽引車駕駛人;孫**楚取得香格里拉交通運政管理所核發的《道路運輸經營許可證》,屬個人道路運輸經營業戶;孫**楚于2012年7月在迪慶營運汽車駕駛員職業培訓站參加培訓取得《普通貨物運輸從業資格證》。
2.陳*榮(事故中死亡),男,漢族,1969年12月出生,51歲車輛事故調查,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:江蘇省宜興市高塍鎮,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,持“********”號“C1”類機動車駕駛證,系云CK32**號小型轎車駕駛人。
3.牟*林,男,漢族,1986年11月,34歲,居民身份證號碼:******,戶籍所在地:云南省大理白族自治州洱源縣煉鐵鄉,現住:麗江建平水泥制品有限責任公司,持“******”號“B2”類機動車駕駛證,系云P538**號重型載貨專項作業車駕駛人。牟*林未參加過專門的安全教育培訓,未取得普通貨物運輸從業資格證。
(二)事故車輛情況
1.云R233**號重型半掛牽引車;中文品牌:豪沃牌;使用性質:貨運;初次登記日期:2018年04月12日;機動車所有人:孫**楚,登記住所:云南省迪慶藏族自治州香格里拉市尼西鄉。檢驗有效期止2022年04月30日;中國人壽財產保險股份有限公司云南省分公司迪慶州中心支公司承保,強制保險終止日期:2022年04月26日;《中華人民共和國道路運輸證》證號為:****;道路運輸證審驗有效期至2021年7月;二級維護有效期至2021年8月,等級評定有效期至2021年8月。
云R19**重型罐式半掛車;中文品牌:凌宇牌;使用性質:貨運;初次登記日期:2018年04月12日;機動車所有人:孫**楚,登記住所(同上);檢驗有效期止2022年04月30日;《中華人民共和國道路運輸證》,證號****;經營范圍均為:普通貨運;道路運輸證審驗有效期至2021年8月。
事故發生后經核查,無私自非法改裝行為;該車輛除“8·13”事故外,未發生過其他交通事故;該車行駛軌跡主要在迪慶州轄區內,今年以來從迪慶往返麗江共7次,均為到麗江永保水泥廠運輸水泥,在麗江停留時間較短,事故發生當天,孫**楚駕駛云R233**號重型半掛牽引車(未載人、未載貨)從迪慶駛往麗江永保水泥廠裝運水泥途中行經G348武大線發生交通事故。該車發生事故時GPS裝置失效。
2.云CK32**號小型汽車;車輛類型:小型轎車;中文品牌:東南牌;車身顏色:灰色;使用性質:非營運;初次登記日期:2014年02月18日;機動車所有人:高應偉,登記住所:云南省昭通市昭陽區舊圃鎮;檢驗有效期止2022年02月28日;國任財產保險股份有限公司云南分公司承保強制保險,終止日期:2022年03月01日;該車有抵押標記:已抵押(于2016年11月24日辦理的抵押登記業務,抵押權人:千徽(杭州)科技有限公司昭通分公司)。
該車車主高應偉與陳*榮為工友,因高應偉未取得機動車駕駛證,由陳*榮從江蘇駕駛該車于2021年7月17日首次進入麗江,從7月18日至8月13日,行駛軌跡主要為每日7-8時出城途經G348武大線到金山文化片區污水處理廠工地,17-18時返回麗江城區“雅居商務賓館”。經核查,事發時該車核載5人,實載6人。
3.云P538**號重型載貨專項作業車;中文品牌:徐工牌;使用性質:貨運;初次登記日期:2019年03月26日;機動車所有人:麗江建平水泥制品有限責任公司;登記住所:云南省麗江市玉龍納西族自治縣長水路西段崇仁公司旁,檢驗有效期止2022年03月31日;中國人民財產保險股份有限公司麗江分公司承保,強制保險終止日期:2022年03月23日;該車《道路運輸證》,經營許可證號:****,該車安裝GPS定位系統并進行正常維護。該車核載,事發時實載,駕駛室核載3人,事發時實載4人。除“8·13”事故外,未發生過其他交通事故。
(三)事故現場情況
1.事故發生道路、天氣情況
事故現場位于云南省麗江市古城區境內G348國道武大線+660M處(對應麗寧二級公路新團檢查站至大東岔口段工程項目K4+180處),道路呈南北走向,南至麗江市區,北至寧蒗縣,道路行政等級為國道,道路類型為二級公路,事故現場道路施劃有中心黃色單實線,雙向二車道,機動車道有效路面全寬,東半幅道路寬,西半幅道路寬,道路東側硬路肩寬為,西側硬路肩寬為,由麗江市區往寧蒗方向為上坡右微彎,彎道半徑為521.133m,橫向坡度為2%,縱向坡度為2.5%,事故發生時為潮濕瀝青路面,事故路段限速60Km/h,事故路段道路西側設置有震蕩減速帶。該路段視距良好,路側無險要,經查閱道路設計、交工質量檢測文件,核查標準規范,通過現場測量,事故路段平曲線半徑、路面平整度等相關技術參數,以及道路交通標志標線的完整性、可視性等均符合當時設計和建設相關標準規范要求。
事故發生時,天氣為雨,路面潮濕。
2.事故現場情況
現場見云CK32**號小型轎車車身右側與云P538**號重型載貨專項作業車前部發生嚴重碰撞(車體痕跡情況:云CK32**號小型轎車因搶救傷員需要,經消防救援人員破解,車頂、車門整體破損分離,車身右側見大面積碰撞痕跡;云P538**號重型載貨專項作業車前部下方見大面積碰撞痕跡),兩車緊靠并停止于由南向北的車行道內,現場路面兩車接觸位置遺留云CK32**號小型轎車大量車體碎片,云P538**號車后方及下方路面由南向北的車行道內遺留兩條云P538**號重型載貨專項作業車制動拖壓印,分別起于云P538**號行駛方向車道內、止于云P538**號車輛左、右前輪,長14米、12.4米,經勘驗,該拖壓印系云P538**號車輛制動時第一軸、第二軸及第三、四軸輪胎共同與路面作用形成,并發生重疊,事故路段未發現云CK32**號小型轎車輪胎印跡。在由南往北車行道內,云P538**號重型載貨專項作業車貨廂下方路面遺留車輛碰撞后云CK32**號小型轎車車底與路面作用形成的挫劃痕一條,長,根據兩車碰撞接觸部位及該挫劃痕的形成分析,確定兩車碰撞接觸點位于該挫劃痕起點往西南方向1米附近區域,該點位于由南往北的車行道內,距道路中心線50cm。
(四)事故人員傷亡情況
1.陳*榮(事故中死亡),男,漢族,1969年出生,51歲,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:江蘇省宜興市高塍鎮志泉村,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,持“********”號“C1”類機動車駕駛證,系云CK32**號小型轎車駕駛人;
2.鄔*平(事故中死亡),男,漢族,1987年出生,34歲,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:云南省昭通市昭陽區青崗嶺鄉,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,系云CK32**號小型轎車乘車人;
3.鄔*賢(事故中死亡),男,漢族,1989年出生,31歲,居民身份證號碼:******,戶籍所在地:云南省昭通市昭陽區青崗嶺鄉,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,系云CK32**號小型轎車乘車人;
4.張*友(事故中死亡),男,仫佬族,1981年出生,40歲,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:貴州省福泉市陸平鎮,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,系云CK32**號小型轎車乘車人;
5.何*(事故中死亡),男,漢族,1994年出生,27歲,居民身份證號碼:********,戶籍所在地:云南省紅河哈尼族彝族自治州瀘西縣金馬鎮,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,系云CK32**號小型轎車乘車人;
6.劉*讓(事故中受傷),男,漢族,1977年出生,43歲,居民身份證號碼:********戶籍所在地:云南省昭通市昭陽區青崗嶺鄉,事發前住址:云南省麗江市古城區文智路雅居商務酒店,系云CK32**號小型轎車乘車人。
在本次事故中死亡的陳*榮、鄔*平、鄔*賢、張*友、何*5人及受傷人員劉*讓均系江蘇德環環保集團有限公司麗江市古城區金山經濟開發區污水處理項目設備安裝工人。
(五)直接經濟損失:約720萬元。
(六)檢驗、鑒定情況
1.死亡人員尸體檢驗鑒定結論
云南云通司法鑒定中心法醫病理鑒定證實:陳*榮符合交通事故機械外力作用致顱腦、胸部聯合損傷并呼吸循環衰竭死亡;張*友符合交通事故機械外力作用致顱腦、四肢聯合損傷并呼吸循環衰竭死亡;鄔*平符合交通事故機械外力作用致開發性顱腦損傷死亡;鄔*賢因道路交通事故損傷原因明確,符合機械性外力作用致顱腦損傷并呼吸循環衰竭死亡:何*符合交通事故機械性外力作用致顱腦損傷并呼吸循環衰竭死亡。
2.云南云通司法鑒定中心法醫臨床鑒定意見書證實:劉*讓此次道路交通事故損傷鑒定為重傷二級。
3.駕駛人酒駕、毒駕檢驗鑒定結論排除了孫**楚毒駕、牟*林和陳*榮毒駕、酒駕的情形。
4.事故車輛技術鑒定結論。云南云通司法鑒定中心車輛技術鑒定意見書證實:(1)云R233**(云R19**掛)號重型半掛牽引車發生事故時轉向系、制動系、行駛系功能有效,未檢見該車的機械故障;云R233**號車超越云P271**號車時的行駛速度約為43km/h;未檢見云R233**號重型半掛牽引車/云R19**掛號車與其它車輛相碰擦的痕跡;(2)云CK32**號小型轎車發生事故時轉向系、制動系、行駛系功能有效,未檢見該車的機械故障;云CK32**號車在視頻圖像中的行駛速度約為80km/h;(3)云P538**號重型載貨專項作業車發生事故時轉向系、制動系功能有效,行駛系不合格,未檢見該車的機械故障,該車發生事故時的車速不能計算。
三、事故原因及性質認定
(一)直接原因
經麗江市公安局古城分局交通警察大隊對該事故進行調查并于2021年8月26日作出道路交通事故認定,認定當事人孫**楚駕駛機動車上路行駛,在施劃有道路中心單黃實線的路段越線行駛且在與對向車輛有會車可能時超車,承擔主要責任;當事人陳*榮駕駛機動車載人超過核定人數、超過限速標志標明的最高時速行駛,在濕滑路段采取避讓措施不當,承擔次要責任;當事人牟*林駕駛行駛系不合格的車輛上路行駛,因疏于觀察,在遇緊急情況時未采取合理避讓措施造成嚴重后果,承擔次要責任;當事人鄔*平、鄔*賢、張*友、何*、劉*讓無責任。該事故的直接原因系機動車駕駛人駕駛機動車上路行駛,違反道路交通安全法律法規而造成。
復核情況:2021年8月30日,當事人孫**楚、牟*林向麗江市公安局交通警察支隊申請事故認定復核,經麗江市公安局交通警察支隊對該事故進行復核,于2021年9月17日作了維持麗江市公安局古城分局交通警察大隊原道路交通事故認定的復核結論。
(二)事故間接原因
1.駕駛人缺乏安全宣傳教育、安全意識淡薄。事故中云CK32**號車輛違章載人、駕駛人駕駛車輛超速行駛;云R233**號車駕駛人在施劃道路中心實線且對向有來車的情況下強超搶會;云P538**號車輛駕駛人未取得從業資格證長期駕駛貨運車輛,以上種種違法均暴露出駕駛人缺乏安全教育、安全意識淡薄。
2.麗江市公安局古城分局交警大隊:針對G348武大線客貨運交通流量大,交通違法突出等情況未合理安排部署警力加強管控,對管轄中隊督促指導不夠,防控重點不突出。金山中隊勤務安排不合理,道路交通安全路面管控存在漏洞。
3.古城區交通運政管理所:貨運車輛違法行為查處工作不力,對無貨物運輸從業資格人員長期從事貨物運輸行為未及時查處。
(三)事故性質
經調查認定,古城區“8·13”道路交通事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故有關單位及責任人的處理建議
(一)移送司法機關追究刑事責任人員
孫**楚,駕駛機動車上路行駛,在施劃有道路中心單黃實線的路段越線行駛且在與對向車輛有會車可能時超車,造成嚴重后果,承擔事故主要責任,已涉嫌交通肇事罪,2021年8月16日,麗江市公安局古城分局依法刑事立案,于同日對其采取刑事拘留強制措施,古城區人民檢察院于同年8月30日對其作了批準逮捕決定,公安機關于同日執行逮捕,古城區公安分局于10月26日將該案件移送古城區檢察院審查起訴,孫**楚現羈押于麗江市看守所。
(二)行政處罰建議
1.孫**楚,駕駛機動車上路行駛,在施劃有道路中心單黃實線的路段越線行駛且在與對向車輛有會車可能時超車,造成嚴重后果,承擔事故主要責任。建議由麗江市公安局交通警察支隊按照道路交通安全法律法規依法進行處罰;由麗江市運政管理處函請迪慶州運政管理部門按照道路運輸法律法規依法進行處罰。
2.陳*榮,駕駛機動車載人超過核定人數、超過限速標志標明的最高時速行駛,在濕滑路段采取避讓措施不當,承擔次要責任。因在事故中死亡,不再對其違法行為進行處罰。
3.牟*林,未取得從業資格證駕駛貨運車輛的違法行為由古城區交通運政管理所按照道路運輸法律法規依法進行處罰。
(三)追責問責建議
1.責成麗江市公安局古城分局向古城區人民政府作深刻書面檢查。
2.責成古城區人民政府向市人民政府作深刻書面檢查。
3.對于在事故調查過程發現的古城區公安局交通警察大隊、古城區交通運政管理所相關公職人員履職方面的問題,由麗江市紀委監委事故追責問責審查調查工作組進行調查處理。
五、事故預防措施和建議
為深刻吸取事故教訓,舉一反三,切實落實相關部門責任,有效防范此類事故再次發生,提出以下措施建議:
(一)迅速部署安排,開展全市道路交通安全大排查大整治行動。為深刻汲取“8·13”較大道路交通事故教訓,迅速貫徹落實市委、市政府和省公安廳關于進一步加強道路交通安全管理工作要求,開展為期三個月的全市道路交通安全大排查大整治專項行動。各級政府和相關部門需加強工作督導檢查,確保專項整治工作各項重點任務落實到位、取得實效。
(二)進一步加強重點道路和重點時段路面管控和違法查處。各級公安交警要優化勤務模式,力求路查時間全時段覆蓋,路查地點全管段覆蓋,采取不定時、不定點的方式開展路檢路查,加大重點路段巡邏管控力度,流動式查處重點交通違法行為。加大貨車強超搶會及違法載人、摩托車無證駕駛及不佩戴安全頭盔、駕乘人員重點交通違法查處力度,加大“三超”、國省道“兩違”、農村道路“雙違”整治力度。對嚴重違法行為做到發現一起,查處一起,真正形成嚴管態勢。
交通運政管理部門也要進一步加強公路客貨運車輛違法行為的查處力度。
(三)加強交通安全宣傳教育,提高交通參與者安全意識。針對轄區不同區域,不同受眾群體特點,延伸宣傳觸角、創新宣傳形式、豐富宣傳內容,以交通安全宣傳進農村、進學校、進社區、進企業、進家庭、進媒體、進網絡“七進”為抓手,動員一切可以動員的力量,廣泛開展宣傳。曝光“高危風險企業”、“突出違法車輛”、“酒駕醉駕人員”、“典型事故案例”、“終生禁駕人員”,落實節假日“兩公布一提示”;學校每學期至少開設一次交通安全知識課程,用典型交通事故案例使交通安全知識“入心”、“入腦”,抓實上學、放學、放假時段學校周邊交通整治;定期對交通運輸企業從業人員開展交通安全教育培訓,提高遵紀守法的自覺性。
(四)迅速加強重點道路隱患排查整改。公安交警、交通運輸、應急、公路等部門協同配合,通過集中開展公路安全隱患排查整治行動,推進公路安全生命防護工程建設、排查整治重大道路安全隱患、排查整改路口交通隱患、排查整改汛期、冬季安全隱患等方面工作。
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