2021年9月20日21時15分許，韓城市盛達鑫汽車運輸有限責任公司人員（以下簡稱“盛達鑫公司”）在停車場對粗苯運輸車輛罐體內部堵塞物進行清理時，發生中毒和窒息事故，致一名清理作業人員以及一名現場施救人員中毒和窒息，后送至韓城市人民醫院進行救治，二人經搶救無效死亡。
事故發生后，市委、市政府主要領導高度重視，市委書記亢振峰作出專門批示、市委常委、常務副市長張景鋒帶領相關單位第一時間趕赴現場進行救援指導和現場處置。根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經韓城市人民政府批準，成立了由市委常委、常務副市長任組長，應急管理局、公安局、交通局、經開區、總工會、西莊鎮政府等為成員單位的盛達鑫公司“9?20”中毒和窒息事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委監委參加，開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況
盛達鑫公司屬危險貨物運輸單位，成立于2005年12月18日，法人(總經理）馮戰鵬，經營范圍：汽車運輸、危險貨物運輸、貨運信息服務、汽車修理、汽車配件銷售。盛達鑫公司設有安技部、財務部、車載終端，其中安技部分管運輸科、技培科、隊長、安全員。共有從業人員72人，安全管理人員2人，危險貨物運輸車輛34輛，其中運輸粗苯介質10輛，LNG介質10輛，CNG介質1輛，液化石油氣介質2輛，煤焦油介質5輛，報停6輛。盛達鑫公司安技部部長梁林祥，安全員王佳婷，粗苯運輸車隊隊長霍全忠。
（二）事故單位相關資質
1.營業執照
統一社會信用代碼：9
名稱：韓城市盛達鑫汽車運輸有限責任公司
類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
法定代表人：馮戰鵬
注冊資本：壹仟萬元人民幣
成立日期：2005年12月18日
營業期限：長期
住所：陜西省韓城市新城區譚馬村
登記機關：韓城市行政審批服務局
登記日期：2020年12月10日
經營范圍：汽車運輸、危險貨物運輸、貨運信息服務、汽車修理、汽車配件銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2.中華人民共和國道路運輸經營許可證
陜交運管許可韓字6號
證件有效期至2022年03月22日
業戶名稱:韓城市盛達鑫汽車運輸有限責任公司
地址：韓城市譚馬村
經濟性質：股份有限（公司）
發證機關：韓城市道路運輸管理處
發證日期：2019年12月02日
經營范圍：危險貨物運輸（1類1項）；危險貨物運輸（3類）；危險貨物運輸（4類1項）；危險貨物運輸（9類）；危險貨物運輸（2類1項）
（三）相關協議簽訂情況
1.盛達鑫公司停車場基本情況
盛達鑫公司停車場位于韓城市西莊鎮東莊村平安路與鳳凰大道十字西北角，總面積8.046畝，建設土地使用權為陜西中潤新能源有限公司單獨所有，用途為工業用地，產權號為：陜（2017）韓城市不動產權第號。
2021年5月31日，薛某某（系死者閆某某妻子）和陜西中潤新能源有限公司簽訂土地使用權租賃協議，租賃期限為3年，自2021年6月1日至2024年5月31日，實際使用人為閆某某。
2.粗苯車輛承包協議
2019年12月1日，閆某某和盛達鑫公司簽訂了車輛承包合同書，實際承包范圍為粗苯運輸車輛9輛（其中車牌為陜/P269掛的是事故車輛）、煤焦油運輸車輛1輛。雇傭閆某（非盛達鑫公司人員）為現場調度，負責車隊的日常管理。
3.罐車運輸合同
2021年1月1日，韓城市中信化工有限公司和盛達鑫公司簽訂了罐車運輸合同，甲乙雙方約定由乙方盛達鑫公司承運甲方韓城市中信化工有限公司粗苯的相關事宜，合同有效期至2021年12月31日。
（四）事故車輛概況
事故車輛品牌型號：東風牌，檢驗有效期至2021年11月。車牌號碼為陜（陜掛），所有人為盛達鑫公司，車輛類型為重型半掛牽引車（重型罐式半掛車），罐體容積為42.3m3。罐體于2021年3月12日由陜西順遠常壓罐車技術服務有限公司檢驗，結論為符合規范要求，并出具編號為SNSY-2021-0342的道路運輸液體危險貨物罐式車輛金屬常壓罐體定期檢驗報告，有效期至2025年2月20日。
（五）事故車輛運輸介質危險性概述
事故車輛運輸介質為粗苯，俗名動力苯、混合苯，物理和化學危險性：淺黃色透明液體，易燃易爆易揮發，比水輕，不溶于水，溶于醇、醚、丙酮等多數有機溶液。人體健康危害：具有麻醉性和毒性，吸入高濃度粗苯對中樞神經系統有麻醉作用，引起急性中毒。
（六）防毒面具情況
事故中操作人員及現場施救人員佩戴的防毒面具是保為康牌高效過濾式防毒面具，生產日期：2018年12月4日。防護對象：有機氣體及蒸汽，苯、苯胺類，四氯化碳、硝基苯、氯化苦、油漆等。使用環境：通氣良好的工作區域下使用；確定有毒氣體或有害物在本濾毒盒防護對象內使用。如是其他毒氣或有害物選用保為康牌其他型號濾盒；配合保為康3600半面罩使用。過濾式防毒面具由呼吸器主體和濾毒盒組成，可循環再用，更換濾毒盒即可。
（七）事故現場情況
事故現場位于盛達鑫公司粗苯運輸車陜（陜掛）罐體內部，事故車輛停放在盛達鑫公司停車場，頭朝東，罐體總長10m，直徑2.5m，介質為粗苯，頂部通道寬1.5m，從車頭方向向后2m處有一個裝車孔，8m處有維修人孔，兩個孔相距6m，孔徑均為0.55m，罐體頂部距離地面3.6m。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2021年9月20日上午，盛達鑫公司粗苯運輸車輛調度閆某安排公司駕駛員程剛、押運員閆軍虎駕駛陜（陜掛）號車從陜西陜焦化工有限公司拉運粗苯至盛達鑫公司停車場，再由公司卸車員梁紅海、李西紅運送到韓城市中信化工有限公司精苯車間卸車。18時10分許，駕駛員程剛將陜（陜掛）號車停放至盛達鑫公司停車場后離開。18時20分許，梁紅海駕駛陜（陜掛）號車去韓城市中信化工有限公司精苯車間卸車，卸車大約用時1小時，19時40分許，駕車返回盛達鑫公司停車場后離開。19時50分許，盛達鑫公司卸車員李西紅駕駛陜號車在韓城市中信化工有限公司精苯車間卸完粗苯后，韓城市中信化工有限公司粗苯車間裝卸工王俊告知其公司陜（陜掛）號車在卸粗苯過程中流量較慢，需進行檢修。20時20分許，李西紅駕駛車輛返回盛達鑫停車場，將韓城市中信化工有限公司裝卸工王俊反映的車輛卸車流速緩慢問題向閆某進行匯報，隨后閆某私自拿著手電筒和鐵絲，佩戴過濾式防毒面具，單獨上到陜（陜掛）號車罐體頂部，打開上裝孔和人孔進行查看，幾分鐘后，在罐體頂部呼喊辦公區的李西紅，讓其用手電筒幫忙進行照明，聽見呼喊的李西紅隨即上到罐頂車尾部的人孔旁邊，幫忙進行照明。
閆某手拿一根鐵絲對纏繞在罐體內部緊急切斷閥上的雜物進行清理，由于雜物纏繞過緊未清理出來，隨后二人從罐頂下來，一同來到停車場的辦公區。閆某告知李西紅他要換身衣服準備進入罐體內部進行清理，李西紅勸說未果后就去洗漱，洗漱完后正準備離開，聽見閆某再次呼喊自己，便上到罐體頂部。這時閆某已經換了衣服，正蹲在罐體尾部的人孔附近。21時15許，閆某佩戴過濾式防毒面具獨自一人拿著手電筒從罐體人孔臺階下到罐體內部，剛下去十幾秒還沒有開始工作就倒在罐體內。此時，在罐體頂部的李西紅立即向辦公區的其他人員呼叫，聽到呼叫的盛達鑫公司駕駛員史佩、車隊廚師段小紅、來車隊看望岳父（車隊門衛薛某某）的閆某某相繼來到車輛的罐體頂部，此時還在罐體尾部爬梯上的史佩判斷現場救援需要繩索，便立即去庫房尋找繩索，結果只找到2根汽車電瓶搭鐵線（每根長3米），然后第二次上到罐體頂部，把搭鐵線遞給人孔旁邊的李西紅，李西紅說還需要防毒面具，史佩便下車尋找防毒面具，此時看到廚師段小紅已帶著防毒面具上到罐頂并交給閆某某，閆某某佩戴過濾式防毒面具，下到罐體內部把電瓶搭鐵線捆綁在閆某身上，罐體頂部的段小紅、李西紅、史佩三人合力往上拉，在拉閆某的過程中，罐內的閆某某也倒在罐體內，由于罐口狹小，被困的閆某無法被救出，隨后三人下到地面，李西紅立即撥打119和120急救電話，廚師段小紅騎著摩托車到陜西中匯洗煤廠門衛處尋求幫助。
（二）事故救援情況
21時20分許，收到段小紅求救信息后，洗煤廠辦公室主任霍志廣安排孫民賢向程永強（韓城市中信化工有限公司廠長）匯報并尋求支援后，協同陜西中匯洗煤廠3人（薛繼章、范文剛、孫民賢）攜帶正壓式呼吸器、便攜式氣體檢測儀、防爆軸流風機、安全繩、擔架、氧氣袋等救援工具趕到現場進行救援。21時30分許，到達事故現場后，霍志廣使用便攜式氣體檢測儀對罐體周圍10米范圍內、罐車頂部罐口及罐內苯汽濃度進行檢測，（罐體周圍10米范圍內氧氣濃度為20.9％，苯汽0ppm；罐車頂部罐口氧氣濃度為20.9％，苯汽0ppm；罐內氧氣濃度為12％，苯汽），周圍環境及罐口附近檢測合格，罐內苯汽濃度超標，不適宜進行施救，立即用防爆軸流風機對罐內進行通風置換，同時穿戴正壓式呼吸器，在罐車頂部合力將已經捆扎好的閆某從罐體內救出并做了簡單急救處理。21時42分，市消防救援大隊趕到現場，指揮員立即根據現場情況制定救援方案，首先對周圍實施警戒和人員疏散，同時利用有害氣體探測儀進行探測，結合洗煤廠人員相關現場檢測數據，由一名救援人員佩戴個人防護用品和空氣呼吸器進入罐體內部，罐外三名救援人員接應，罐內救援人員利用繩索將被困的閆某某固定好，采用“上拉下推”的方式進行救援。21時55分，將被困在罐內的另一名人員閆某某救出，120急救車緊急將兩名中毒人員送往韓城市人民醫院進行救治，后經搶救無效于23時40分死亡。
9月21日凌晨1時32分，應急管理局指揮中心接到事故報告后，立即向省應急管理廳、市委辦、政府辦報告相關情況。市委、市政府主要領導高度重視，市委書記亢振峰作出專門批示、市委常委、常務副市長張景鋒帶領相關單位第一時間趕赴現場進行救援指導和現場處置。市安委辦立即下發《關于開展國慶節期間安全隱患大排查的通知》，要求安委會成員單位吸取事故教訓，在各自分管領域開展隱患大排查。交通運輸局下發《關于立即開展全市危險化學品運輸領域安全生產大檢查的緊急通知》，在全市危險化學品運輸領域開展安全大檢查。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員情況
1.閆某某，男，51歲，陜西省韓城市人，系盛達鑫公司粗苯運輸車輛承包人。
2.閆某，男，53歲石家莊事故車道路救援，陜西省韓城市人，系盛達鑫公司粗苯運輸車輛承包人閆某某雇傭的現場調度。
（二）直接經濟損失：238萬元。
四、事故的原因和性質
（一）直接原因
粗苯運輸車輛罐體屬于有限空間，罐內殘留介質粗苯易揮發形成有毒、有害氣體，同時造成罐內空氣稀??；閆某安全意識淡薄，對粗苯罐車內環境危險性認識不足，未向任何人報告也未采取可靠安全防護措施的情況下，冒險進入罐內進行清理作業；閆某某在不具備救援能力和安全條件下，盲目施救石家莊事故車道路救援，致使2人死亡，導致事故后果擴大。
（二）間接原因
1.盛達鑫公司安全生產責任制和安全管理制度不完善，管理人員未有效履行安全管理職責，有限空間管理制度落實不到位。對作業現場危害因素辨識不到位，未制定有效管控防范措施保證人員安全。
2.盛達鑫公司對承包單位安全管理不到位，外包人員未全部納入本單位安全管理。對從業人員安全教育培訓不夠，從業人員安全防范意識差，對粗苯的危害性和有限空間作業危險性認識不足，缺乏自我保護和防護能力。
3.停車場經營者未認真履行現場安全管理職責，對停車場的安全管理不到位，對人員進行危險作業管理出現漏洞。
4.交通運輸局道路運輸管理處作為行業主管單位，行業管理責任落實不到位；屬地西莊鎮人民政府日常安全監督管理責任落實不力。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，韓城市盛達鑫汽車運輸有限責任公司“9?20”中毒和窒息事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故有關責任認定及責任單位的處理建議
（一）閆某，男，53歲，盛達鑫公司粗苯運輸車輛現場調度，負責粗苯運輸車輛日常管理工作，安全意識淡薄，對粗苯罐車罐體內部環境危險性認識不足，在未采取可靠的安全防護措施的情況下，冒險進入罐內進行清理作業，應負事故的直接責任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（二）閆某某，男，51歲，盛達鑫公司粗苯運輸車輛承包人，負責粗苯運輸車輛全面管理工作，對停車場運輸車輛及人員現場安全管理不到位，安全意識淡薄，在不具備救援能力和安全救援的前提下，盲目施救，導致事故后果擴大，應負事故的主要責任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（三）霍全忠，男，65歲，盛達鑫公司粗苯運輸車隊隊長，負責粗苯運輸車隊安全管理工作，未做好相關安全教育培訓工作石家莊事故車道路救援，現場監督檢查不力，隱患排查治理不徹底，應負事故的主要責任，建議盛達鑫公司與其解除勞動關系，并按盛達鑫公司有關規定給予經濟處罰。
（四）梁林祥，男，60歲，盛達鑫公司安技部部長，協助總經理管理公司安全生產工作，專項應急預案及有限空間作業管理規定不完善，對作業環境危害因素進行辨識落實不力，導致從業人員對有限空間作業危險性認識不足，缺乏有限空間應急救援常識，應負事故的主要責任，建議按照《安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其安全管理人員資格證書，并處上一年年收入元百分之二十的罰款計5800元。
（五）馮戰鵬，男，53歲，盛達鑫公司法人（總經理），負責公司的全面管理工作，安全生產責任制落實不到位，與粗苯運輸車輛承包經營者安全管理職責不明確，應負事故的領導責任，建議按照《安全生產法》第九十五條第一款之規定，處其上一年年收入元百分之四十的罰款計元。
（六）梁向輝，男，49歲，交通運輸局道路運輸管理處貨運科科長，負責道路運輸行業危險化學品運輸管理工作，行業管理責任落實不到位，應負事故一定監管責任，建議對其進行誡勉談話。
（七）黨永建，男，54歲，西莊鎮人民政府應急辦主任，負責本轄區日常安全生產監管工作，安全生產監管責任落實不力，應負事故一定監管責任，建議對其進行誡勉談話。
（八）賈爭昌，男，47歲，交通運輸局道路運輸管理處副處長，分管危險化學品運輸管理工作，行業管理責任落實不到位，應負事故一定監管責任，建議向交通運輸局寫出深刻書面檢查，并按單位有關規定進行處理。
（九）晉林，男，32歲，西莊鎮人民政府副鎮長，負責本轄區全面安全生產監管工作，安全生產監管不到位，應負事故一定監管責任，建議向西莊鎮人民政府寫出深刻書面檢查，并按單位有關規定進行處理。
（十）建議市安全生產委員會對交通運輸局、西莊鎮人民政府進行約談。
（十一）按照《安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議對盛達鑫公司處以40萬元的罰款。
六、吸取的事故教訓及防范措施
（一）盛達鑫公司應健全安全生產責任制，完善相關安全管理制度，加強承包單位安全管理，嚴格落實安全責任，監督從業人員遵守相關安全生產規章制度和操作規程，正確佩戴和使用勞動防護用品，將外包人員納入本單位進行全面安全管理。
（二）盛達鑫公司要加強從業人員教育培訓，提高從業人員對有限空間作業危險性辨識、風險控制、應急救援、安全防范的能力，強化監督檢查，糾正各類違規違章及冒險作業，及時消除事故隱患，指定專業機構和人員對危險化學品車輛進行相關維修、保養等工作，杜絕人員違規作業，
（三）盛達鑫公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，在全公司范圍內開展警示教育活動，對所有介質危化品運輸車輛開展安全隱患排查治理，對各種可能出現的風險提前進行分析預判，制定防范措施，并強化落實各級安全責任，做到安全管理全覆蓋，保證安全生產。
（四）行業主管部門交通運輸局要加強行業管理責任，強化安全管理工作，加大行業培訓力度；西莊鎮人民政府要認真履行屬地安全監管責任，加強日常安全隱患排查，確保轄區安全穩定。
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